Un Poka Yoke (en français : détrompeur) est un dispositif permettant d'éviter les erreurs. Dans la gestion d'une pharmacie d'officine il est essentiel de garantir la qualité de la dispensation en évitant les erreurs de délivrance.
Dans trop de structures, lorsque l'erreur est commise, l'action corrective consiste en un rappel à l'ordre du collaborateur. Mais ce n'est pas suffisant. Dans un système d'amélioration continue, afin d'éviter que l'erreur ne se reproduise il est essentiel de :
- Rechercher la cause racine du problème (Voir : Les 5 pourquoi : quelle est la cause du problème)
- Supprimer la cause racine afin d'éviter la récurrence
La mise en place de détrompeurs au sein de votre pharmacie d'officine contribue au deuxième point par suppression de la cause racine de l'erreur commise.
- Vous est-il possible d'insérer une clef USB dans le mauvais sens de votre ordinateur
- Essayez de placez votre carte SIM à l'envers dans votre téléphone
- Le système de dispensation du Diesel entre-t-il dans votre voiture essence ?
Et dans une pharmacie officine ?
Dans une pharmacie d'officine, afin d'éviter que des erreurs de délivrance ne se produisent il peut être intéressant d'étudier la méthode de classification/rangement. Si la récurrence principale concerne une erreur dans le dosage il peut être intéressant de mettre en place un système de rangement rendant impossible cette erreur.
Analysons dans un premier temps les causes possibles d'une erreur de dispensation concernant le dosage d'un médicament :
- Les deux boîtes sont proches ce qui augmente le risque d'erreurs
- Un des dosages se vend plus que l'autre et machinalement l'opérateur se dirige vers le dosage commun
Dans ces deux exemples il pourrait être facile de se retourner sur l'étourderie du collaborateur mais l'erreur est humaine et il est bien plus efficace de réfléchir sur la mise en place d'un système permettant d'éviter que l'erreur ne se reproduise.
Pour cet exemple la solution pourrait-être une modification du paradigme du rangement par ordre alphabétique qui prédomine dans la majorité des pharmacies d'officine.
Ok... dans le mille, et tu proposes quoi du coup ?
De casser ce paradigme ! Pourquoi ne pas ordonner vos boîtes selon leur dosage, puis, par ordre alphabétique pour chaque dosage... Quels seraient les avantages de ce type de rangement ?
- Deux boîtes de même nom, au design similaire mais aux dosages différents seraient géographiquement distantes l'une de l'autre
- Vos collaborateurs prendront l'habitude de regarder en premier le dosage (avant le nom) afin de se diriger rapidement vers la bonne zone
La mise en place de ce système de rangement (détrompeur) permet donc de supprimer les causes racines de l'erreur !
Ceci n'est qu'un exemple parmi tant d'autres mais est assez parlant je trouve. Il est possible qu'il ne soit pas applicable dans votre structure mais c'est la méthode qui est importante. A la prochaine erreur d'un de vos collaborateurs essayez de réfléchir aux causes racines (autre qu'humaine) de l'erreur et au(x) détrompeur(s) pouvant être mis en place pour éviter la récurrence. C'est la base de l'amélioration continue.
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