Les 5 pourquoi : quelle est la cause du problème ?

Dans l'article concernant les Poka-Yoke (ici) nous avons vu un exemple de détrompeur permettant d'éliminer la cause d'une erreur. Ce qui sous-entend que la cause racine de l'erreur a été identifiée bien entendu !

La méthode des 5 pourquoi est un outil de résolution de problèmes utilisé dans de nombreux systèmes qualité. Elle permet de remonter à la cause racine du problème en se posant successivement la question Pourquoi ? afin de retirer une à une les couches de conséquences amenant à la cause première.

Attention, bien que pouvant paraître simple d'utilisation, la méthode des 5 Pourquoi comporte des pièges qu'il convient d'éviter :

• La méthode ne doit pas être déployée seul, loin du terrain (gemba). Il faut que les personnes directement concernées par le problème prennent part à l'exercice.
• Les réponses doivent être factuelles, rapporter objectivement ce qui s'est réellement passé.
• Il est indispensable de se limiter aux causes sur lesquelles il est possible de mettre en place une action.

Je reprends l'exemple abordé dans le billet du détrompeur (Poka Yoke : comment éliminer les sources d'erreurs de dispensation) : erreur de dispensation concernant le dosage d'un médicament.

Votre collaborateur a fait une erreur de dispensation concernant le dosage d'un médicament.

1. Pourquoi ?

Les deux boîtes se ressemblent seule la couleur les différencient (une verte et une rouge) et mon collaborateur est daltonien : STOP ! Comme je ne pourrai pas changer l'impression sur la boîte, ni changer le génome de mon collaborateur, je n'ai pas d'action à mettre en place. La réponse n'est donc pas valable.

1. Pourquoi ?

Les deux boîtes se ressemblent et sont proches les unes des autres.

2. Pourquoi ?

Les médicaments sont classés par ordre alphabétique.

Après deux Pourquoi on tombe sur la cause racine du problème : le système de rangement / classification des médicaments. La mise en place d'une classification par dosage plutôt que par ordre alphabétique permet d'éliminer la cause de l'erreur.

Vos vaccins, insulines... n'ont pas été maintenus au frais pendant le week-end.

1. Pourquoi ?

Le réfrigérateur n'a pas fonctionné pendant le week-end.

2. Pourquoi ?

Il n'a plus été alimenté en courant électrique.

3. Pourquoi ?

Le courant a été coupé.

4. Pourquoi ?

Le week-end a été orageux.

5. Pourquoi ?

STOP ! Encore une fois, depuis le troisième pourquoi je ne peux pas avoir d'impact sur la cause... Je ne travaille pas chez EDF et je ne contrôle pas les éléments 👼.

On remonte donc un peu dans la hiérarchie :

3. Pourquoi ?

Le réfrigérateur n'a plus été alimenté.

4. Pourquoi ?

Il n'y a pas de batterie de secours en cas de panne de courant.

5. Pourquoi ?

Aucune batterie de secours n'a été prévue lors de l'installation du réfrigérateur.

Ici je peux avoir un impact et l'installation d'une batterie de secours permettra d'éviter la récurrence de la défaillance observée.

Cette méthode simple est extrêmement puissante ! Essayez de l'utiliser dans votre pharmacie d'officine.